FRACTURES COMPLEXES DE HÚMER PROXIMAL

AVALUACIÓ I TRACTAMENT

Es tracta de un exercici simple per determinar tant els factors que es presenten en aquest procés i ajudar a la seva orientació diagnòstica com en el pla terapèutic. 
Proposem seguir els seguents pasos :
1.-Localitzar els fragments 
2.-Veure si aquests son desplaçats
3.-La possibilitat de isquèmia cefàlica
4.-La qualitat de les tuberositats i tendons del manegot rotador
5.-La funcionalitat previa del pacient


Podeu ajudar-vos amb el formulari que teniu aqui al costat . L'imprimiu ,us servira de guió i el podreu pujar a la sessió de trauma.

J.HUGUET 

1.- FRAGMENTS

Hem de aprendre identificar els fragments mes importants. A primera vista hem dir si la fractura esta engranada o no i despres reconeixer els 4 fragments principals.

a) El cefàlic . La cara articular del extrem proximal humeral. El paral·lelisme amb la cavitat glenoide en determina la seva congruència i una futura artropatia.

b) el tròquiter. A aquesta tub major s'hi insereix els tendons del supra e infrespinós.La seva qualitat i reducció determina la flexió articular.

c) el troquin. La tub menor on hi va el subescapular i la rotació interna es difícil de veure cal buscar-lo a la AP i sobretot la PA i axial per determinar la situació i fragmentació.Si esta integre sera una a 3 parts.

d) la metàfisi. E seu nivell de fractura cervical i desplaçament de aquest en determina la possible isquèmia del fragment cefàlic

Preguntes: Esta engranada?  Quants fragments identifiquem ?

2.- DESPLAÇAMENT

Un cop identificats els fragments buscarem el nombre de fragments separats + 1cm o angulats + 45º un de l'altre.  cap-2-3-4  ?

Preguntes: Esta desplaçada? Quans fragments desplaçats 2-3-4

3.-VASCULARITZACIÓ CEFÀLICA

Els dissenys de fractura amb pèrdua del “fulcro” del fragment articular son + potencialment  Isquèmics ( R.Hertel,J Shoulder Elbow Surg; Vol.13, Nº 4 427-433 ,2004)

Pregunta: Esta separat el fragment cefàlic de la part interna de la metàfisi ? 

4.-RECONSTRUCCIO TUBEROSITATS

Molt sovint necessitareu una TAC per avaluar les tuberositats i sobretot la infiltració grassa del múscul supraespinòs . Un fragment gros no fragments amb un múscul sa sense signes degeneratius augmenta les possibilitats de una bona reconstrucció de les tub. I una correcte reconstrucció tuberositària  assegura una funció millor de la articulació.

Preguntes :  

El tròquiter es un fragment únic gran ò esta fragmentat i molt petit

El torquin es un fragment únic gran ò esta fragmentat i molt petit

Massa del supraespinòs present sense infiltració grassa 

5.-CAPACITAT FUNCIONAL DEL PACIENT

Per prendre una decisió de tractament i sense ànim de ofendre la millor pregunta es : Hi ha pacient?
 El pacient suportara la intervenció, sera un procediment massa agressiu ates el seu estat general i patologia associada?. No es poden tractar radiografies s'ha de analitzar el pacient i evitar agressions innecessàries. El pacient ha de ser conscient de que te i els rics que hauria de passar.
El pacient podra col·laborar en la recuperació de la funció? La recuperació necessita un mimin de capacitat funcional previ a mes de que pugui entendre que esta fent. En aquest punt inclourem el Test Memoria Acortado -SPMSQ- E. PFEIFER, 1975 ( valoracio test) per ajudar-nos a saber si es autònom o disciplinat per fer una rehabilitació funcional llarga.

Pregunta: El pacient es tributari de cirurgia?

RESUM DE PREGUNTES CLAU

Esta desplaçada?

Te un factor Isquèmia ?

Hi ha possibilitat de reconstrucció de les tuberositats ?

El pacient es tributari de Cirurgia ?

DECISIÓ DE TRACTAMENT

Se que es difícil encotillar cada un dels pacients en algun model concret per això els models de decisió que us he posat aquí son guies mes que obligacions. Cada cas ha de estar sospesat amb calma i si es precís mes de un cop.

Sempre que inicialment es valori la fractura com a desplaçada, el estudi del pacient ha de contar amb una TAC ja que aportara informació sobre el tamany dels fragments i la presencia de una massa muscular del supraespinòs de qualitat. Seran factors addicionals de valoració en la garantia de reconstrucció de les tuberositats o funcionament del manegot rotador.

RECONSTRUCCIO OSTEOSINTESI : 

1.- Factor isquèmia NO

2.- Pacient tributari cirurgia SI

HEMIARTROPLASTIA

1.-Factor isquèmia SI

2.-Pacient tributari cirurgia SI

3.-Mínim + 50 a

PROTESI TOTAL INVERTIDA

Com Artroplàstia +

1.- Reconstrucció tuberositats NO

2.- +75a

TRACTAMENT ORTOPEDIC FUNCIONAL (TOF)

0.- NO desplaçades

1.- Pacient tributari cirurgia NO